Диагностика

Высота стояния купола пе­чени

У мужчин колеблется от 3-го до 6-го ребра, у женщин от 3-го до 5-го. Расстояние от ре­берной дуги до купола печени у мужчин от 10 до 19 см, у женщин от 1U до 17 см. По­этому наиболее рациональным будет раз­рез по 7-му межреберъю. При высоком стоянии купола печени (16-19 см от края реберной дуги) выгоднее использовать 6-е межреберье. Ориентироваться по нижнему краю печени не следует. Лучше пойти на одно межреберье выше, чем ниже, ибо верхний край разреза будет неподатлив. При операциях на воротах печени следует учитывать, что положение ствола воротной вены не является постоянным в топографо-анатомическом понимании. Оно зависит также от высоты стояния ку­пола. печени. При стоянии купола печени на 3-4-м ребре ворота будут на уровне II грудного позвонка. В таком случае уро­вень тораколапаротомии следует делать по 6-му межреберью. Если средний уро­вень расположения купола печени — 4-е ребро, ворота будут на 12 грудном или на

1-м поясничном позвонке. В этом случае выгоднее пойти по 7-му межреберью. Если крайне низкое расположение купола печени — 6-е ребро, ворота будут на уров­не 1-2 поясничных позвонков. Разрез ра­циональнее сделать по 8-му межреберью. Хирурги, много и успешно опериру­ющие на печени, торакоабдоминальный доступ используют сравнительно часто, однако в большинстве случаев этот доступ начинают с абдоминальной части разреза. Это связано с тем, что до вскрытия брюш­ной полости, даже при современных Читать далее

Ретродуоденалъная холедоходуоденостомия

Она при наличии инфильтрации гепа­тодуоденальной связки, панкреонекрозе, дуоденостазе и воспалительно-инфильтративных изменениях двенадцатиперстной кишки. Облегчается выполнение ТДСПХДА мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Предварительно делается супра — дуоденальная холедохотомия. Но при дос­таточно широком пузырном протоке она не обязательна. Через пузырный проток или холедохотомическое отверстие вводится зонд, с его помощью удается легко пальпи­ровать большой дуоденальный сосочек (рис. 216). На уровне БДС рассекается пе­редняя стенка двенадцатиперстной кишки в продольном (Шор А.Л., 1978) или пред­почтительнее поперечном (Витебский Я.Д., 1978) направлении длиной примерно 4 см. На края разреза накладываются нити-держалки, с помощью которых раскрывается просвет кишки (рис. 217). Осмотру становит­ся доступным БСД и над ним выбухающая задняя стенка двенадцатиперстной кишки со сглаженной слизистой в проекции дис­тальной части общего желчного протока. В этом месте они рассекаются длиной до 1 — 2 см (рис. 218). Края сшиваются отдельны­ми узловыми швами атравматической иг­лой с использованием рассасывающейся синтетической нити (рис. 219). Швы обеспе­чивают не только надежный гемостаз, но и уменьшают опасность развития Читать далее

Брюшные стенки

В случае необходимости обзора все­го органа разрез расширяется от пупка по направлению к 8-му межреберью, послой­но рассекая ткани передней. При этом направлении разреза не пересекаются межреберные нервы, а раз­рез превращается в лоскутный (рис. 171). Лоскут брюшной стенки отводится вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный доступ как к глиссоновым воро­там, так и к зоне нижней полой вены. Этот разрез удовлетворителен для осуществле­ния любого вмешательства на печени. Если по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по 8 межреберью до угла лопатки можно превратить в торакоабдоминаль — ный, обеспечивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард (рис. 172). Преимуществом доступа Б.И — .Альперовича является сравнительно не­большая травматичность, возможность ограничиться только абдоминальной час­тью разреза или даже срединной лапарото — мией. Это немаловажно при осуществлении вмешательств у тяжелых больных или при паллиативных операциях. При обширных вмешательствах на печени, для придания ей большей подвижности, пересекаются связки печени. Обычно пересекают круг­лую, серповидную и венечную связки, ве­нечная связка пересекается частично в зависимости от необходимости вмеша­тельства на правой или левой половинах печени. После вмешательства связочный аппарат может Читать далее

Развитие рака желчного пузыря

Небольшие опухоли выявляются только на ранней стадии. В полости желчного пузыря визуализируется небольших раз­меров пристеночное очаговое образова­ние с ровными или неровными, часто не­четкими контурами, средней эхогеннос­ти, достаточно однородное, не смещае­мое при изменении положения больного и не оставляющее за собой акустической тени (6, 9, 15) (рис. 134). По мнению большинства исследователей, эхографи­чески рак желчного пузыря на ранней стадии развития неотличим от доброка­чественной опухоли и холестеринового полипа. В.Н.Демидов и Г.П.Сидорова (9) считают, что злокачественная опу­холь в сравнении с доброкачественной представлена более низкой эхогенностью и связана со стенкой желчного пу­зыря широким основанием, что может служить дифференциально-диагности­ческим критерием этих образований. Во второй стадии развития рака жел­чного пузыря встречаются опухоли средних и больших размеров. К средним опухолям относятся оча­говые образования, занимающие боль­шую часть полости желчного пузыря. Ультразвуковая картина представлена неоднородным эхогенным образовани­ем на широком основании, с неровными, часто нечеткими контурами, фиксиро­ванным к стенке. В месте прикрепления опухоли стенка желчного пузыря плохо дифференцируется, эхогенность ее часто понижена  На этой стадии развития за опухоль может быть принята замазкообразная Читать далее

Блокиро­вания культи

После его пуговчатым зондом в холедох на глубину 2-3 см вводят поли­этиленовую трубку с косо срезанным концом, диаметр которой соответствует диаметру культи пузырного протока (но не менее 3 мм). Во время повторного вмешательства чаще приходится прибе­гать к пункционному методу введения контрастного вещества в гепатохоледох, так как найти, выделить из сращений и разблокировать культю пузырного про­тока удается редко. При проведении ка­тетера в холедох необходимо предвари­тельно убедиться в отсутствии в просве­те культи пузырного протока мелких камней, чтобы не протолкнуть их в хо­ледох. Катетер фиксируется в культе пузырного протока лигатурой, завязан­ной вокруг катетера. Некоторые реко­мендуют в систему для холангиографии монтировать приспособление для улав­ливания пузырьков воздуха. При высо­ких стриктурах желчных путей холанги­ография может быть произведена путем пункции видимых на глаз расширенных внутрипеченочных протоков либо путем пункции протоков через ткань печени, используя для этой цели схему располо­жения крупных внутрипеченочных про­токов А.И.Краковского (Э.И.Гальпе­рин, Н.В.Волкова, 1988). Для выполнения контрастирования желчных протоков применяются водо­растворимые йодосодержащие вещества кардиотраст, уротраст, верографин и другие, разбавленные подогретым физи­ологическим раствором или новокаи­ном до 25-30%. Введение должно быть свободным, без давления, со скоростью 1 мл в 1 минуту. Читать далее

Применение цитохимических методик на гликоген, ДНК, РНК

Основной и сум­марный белок, фосфатазы и нейтральный жир позволило зафиксировать через 30 ми­нут после криовоздействия следующие из­менения. Содержание гликогена в цитоплаз­ме гепатоцитов по сравнению с контролем снижено. Выявляется он в виде неодинако-вой величины и формы гранул, которые равномерно распределены по цитоплазме (рис. 243). При детальном изучении синусо­идных капилляров обращает на себя внима­ние высокая концентрация полисахаридов в эндотелиальных клетках, но встречаются эндотелиальные клетки и с небольшим со­держанием гликогена. Гранулы ДНК в ядрах гепатоцитов после криовоздействия менее четкие по сравнению с контролем, слабо воспринима­ют фуксинсернистую кислоту, но распреде­ление гранул ДНК в большинстве клеток рав­номерное, лишь в части гепатоцитов гранулы сосредоточены у ядерной оболочки.

Концентрация РНК в цитоплазме ге­патоцитов оказывается, как и в контроле, невысокой, гранулы ее выявляются глав­ным образом в околоядерном пространстве (рис. 244). Параллельно со снижением РНК в цитоплазме падает содержание как основ­ного, так и суммарного белка, что четко за­фиксировано на рис. 245-246.

Рис. 243. Печень собаки через 30 минут после криовоздействия. Содержание гликогена в цитоплазме гепатоцитов снижено. В участках, подвергнутых Читать далее

Заболевание желчных путей

Он оценивается, по литературным данным, очень высоко — 98,3%. К недостаткам ме­тода относится небольшое поле зрения аппарата, что при значительном расши­рении просвета протоков (более 20 мм) затрудняет осмотр и создает предпосыл­ки для просмотра мелких конкрементов. Существует некоторая опасность инфи­цирования брюшной полости во время ис­следования изливающейся из протоков промывной жидкостью, возможность по­вреждения стенок холедоха и внутрипе­ченочных протоков. Даже при строгом соблюдении техники после исследования остаются небольшие повреждения слизи­стой. Холангиоскопия — довольно слож­ный метод по сравнению с другими интраоперационными исследованиями, тре­бующий известного опыта, для успешно­го выполнения необходим определенный размер холедоха не менее 7-8 мм. Все перечисленные обстоятельства за­ставляют применять фиброхоледохоскопию только по строгим показаниям, причем как заключительный этап интраоперационного инструментального исследования в сложных, с диагностической точки зрения, случаях, при необходимости контроля после удаления кам­ней гепатохоледоха. Заканчивая главу о диагностике за­болеваний печени и желчных путей, необ­ходимо сказать, что обследование никог­да не должно приносить ущерб больному. Нельзя не согласиться с Влаховым Н. и соавторами Читать далее

Современная ультразвуковая аппаратура

с набором интраоперационных датчиков отвечает всем требованиям для работы в операционной: возможность получить изображение в короткое время, высокая разрешающая способность, абсо­лютная герметичность датчика и кабеля, позволяющая добиться стерильности, воз­можность произвести немедленную запись и анализ полученной информации в результа­те применения поляроидной камеры.

В хирургическом лечении заболева­ний желчных путей особое место занима­ет выявление камней магистральных про­токов. По литературным данным, часто­та резидуальных камней после холедохо — томий составляет 17-18,5%. Желчные протоки при интраоперационном УЗИ исследуются либо чреспеченочным пу­тем, устанавливая датчик на область IV сегмента печени, либо через заполненное физиологическим раствором подпеченоч — ное пространство. Датчики располагают по переднемедиальной поверхности хо­ледоха под контролем зрения, ретродуо — денальную часть общего желчного про­тока исследуют через двенадцатиперст­ную кишку, область БДС — после частич­ной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Точность диагностики камней магистральных протоков при ис­пользовании интраоперационного УЗИ составляет 98,2%’ (Шкроб О.С. и соавторы, 1988). Особо ценен метод в распознава-нии камней внутрипеченочных протоков, когда интраоперационная холангиогра­фия дает Читать далее

Па­разитарное происхождение

Следует остановиться на особенно­стях предоперационной подготовки у больных с механическими желтухами. Исследова­ния клиники показали, что им свойствен­ны резко выраженные нарушения факто­ров защиты организма, превосходящие таковые при желтухах на почве других заболеваний желчных путей (желчнока­менная болезнь, рубцовые стриктуры). Считали необходимым назначение лева — мизола в дозе 150 мг 1 раз в день в тече­ние 3-х дней, тималина по 10 мг в течение 5-7 дней, гипериммунной плазмы, гамма- глобулина по 5,0 мл внутримышечно, продигиозана по 1,0 мл через 3-5 дней (3-4 инъекции). Эта терапия позволила в 2 раза снизить число гнойных осложнений. Важное значение приобретала борь­ба с кожным зудом, который нередко ли­шал больных сна и покоя. Назначение ан — тигистаминных препаратов, различных "болтушек", имеющих применение в дер­матологической практике, значительно облегчало состояние больных. Сложности предоперационной подго­товки больных с желтухами паразитарной этиологии заключаются в том, что у них затруднена дооперационная декомпрессия желчных путей. При альвеококкозе в силу запущенности процесса даже во время опе­рации было сложно отыскать долевые про­токи, а дренирование поверхностных не обеспечивает в должной степени декомп­рессию, на что указывает и Журавлев ВА (1991). При эхинококкозе различные чрес­кожные пункции вообще являются противо­показанными. Читать далее

Непроходи­мости желчных путей

К сожалению, у некоторых больных из-за выраженных рубцовых изменений БДС канюлировать его не удается. Менее инфор­мативна ЭРХПГ при высокой, что наблюдается при альвеококкозе, эхинококкозе. Поэтому мно­гие авторы отдают при этом предпочтение чрескожной гепатохолангиографии. Одна­ко она таит в себе большие опасности в плане развития таких осложнений, как кро­вотечение, желчеистечение, вероятность развития которых при желтухах резко воз­растает. Мы считаем этот метод неприем­лемым при механических желтухах парази­тарного характера. Пункция печени при описторхозе чревата повреждением тонко­стенных холангиоэктазов и развитием пе­ритонита. При эхинококкозе она имеет прямое противопоказание. У больных с альвеококкозом из-за запущенности про­цесса, резкого нарушения процессов свер­тываемости крови также приходится воз­держиваться от этого метода исследова­ния. В тех случаях, когда попытка заканюлировать БДС кончалась неудачей или причина желтухи оставалась неясной и после ЭРХПГ, считаем целесообразным проведение лапароскопии. Диагностичес­кая ценность ее при установлении парази­тарного процесса достаточно высока, кро­ме того можно осуществить при этом лапа­роскопическую холецистохолангиографию. К компьютерной томографии прибегаем из-за ее малой доступности редко. В особо сложных Читать далее