Иследования

Развитие стриктур внутри­печеночных желчных протоков

Нередко ведет к формированию описторхозных кист, ко­торые, в отличие от кистозных образова­ний другой этиологии, обычно имеют не­правильную форму, а при небольших раз­мерах — представлены в виде извитых трубчатых структур. Описторхозные кис­ты в основном расположены в перифери­ческих отделах печени, внутрипаренхиматозно либо субкапсулярно, чаще в левой доле Развитие описторхозной стриктуры большого дуоденального сосочка в том числе сопровождается расширением вне — печеночных желчных протоков. При зна­чительной дилятации в полости гепатико­холедоха могут визуализироваться оса­дочные включения и замазкообразная масса (рис. 145). Присоединение холанги­та сопровождается соответствующим уль­тразвуковым изображением. Описторхозное поражение желчевыводящих путей способно привести к другим серьезным осложнениям — острый холецистит, абс­цессы печени (рис. 146), ультразвуковая картина которых описана ранее. В заключение необходимо отметить, что УЗИ является неинвазивным и эффек­тивным методом диагностики заболева­ний органов гепатопанкреатодуоденаль — ной зоны. Результаты исследования свиде­тельствуют о высокой информативности эхоскопии в выявлении ОПП с оценкой их формы, размеров, характера содержимого и топографии, что имеет значение при выборе тактики и объема хирургического вмешательства. Ультразвуковая диагностика воспа­лительных заболеваний желчевыводящих путей, их опухолевого поражения и выяв­ление Читать далее

Эффективность локального за­мораживания печени

Основным критерием для получения выводов об бьша степень крионек­роза. достижение которой является шавной задачей вмешательства. Оценить степень некроза и изменения печеночной ткани вок­руг очага замораживания возможно лишь при изучении морфологических показате­лей в динамике. Для морфологических ис­следований брали кусочки ткани из края оперируемой доли печени до начала крио­воздействия (контроль) и из очага криовоз­действия через 30 минут после оттаивания. При криорезекции кусочки брали по линии рассечения тканей на глубину до 0,8-1 см. Полученный материал фиксировали абсо­лютным спиртом и 10% нейтральным фор­малином, заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм. Последепарафини — рования срезы окрашивались эозин-гематоксилином, по Ван-Гизону, Маллори. Кроме того, был использован ряд цитохи­мических методик. Для изучения белков применяли метод окраски 0,1% водным и насыщенным сулемовым растворами бром — фенолового синего При окрашивании водным раствором бромфенолового синего выявлялись основ­ные белки, насыщенным сулемовым — сум­марные. Окраску проводили по методике, описанной П.В.Макаровым (1959). Изучались также сложные белки — нуклеопротеиды, которые представляютсобой вещества, состоящие из белка основ­ного характера и нуклеиновых кислот: де­зоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонук­леиновой Читать далее

Рак поджелудочной железы

Он чаще всего проявляется резкой эктазией внутрипе­ченочных протоков и холедоха с обры­вом последнего в виде косой или попе­речной линии (рис. 156). При пораженииопухолью проксимальных отделов хо­ледоха картина зависит от степени об­турации его. При полном блоке опреде­ляется нормальный диаметр нижележа­щих отделов и обрыв в месте блока (рис. 157). При неполной обтурации отме­чается сужение протока с неровными контурами различной протяженности в сочетании с эктазией вышележащих от­делов. Ценную информацию дает интрао­перационная холангиография при пара­зитарных заболеваниях печени. Она по­могает установить взаимоотношение эхинококковых кист с желчными путями, связь полостей распада альвеококковых узлов с протоками 159), опреде­лить уровень блока желчных путейЧрезвычайно важное значе­ние имеет холангиография в интраопе — рационной диагностике хирургических осложнений описторхоза. Мы считаем наличие этого заболевания абсолютным показанием к интраоперационной хо­лангиографии. Холангиограммы приописторхозе имеют весьма своеобраз­ную картину. Даже при отсутствии ме­ханического холестаза отмечается не­которое расширение внутрипеченоч­ных желчных протоков, усиление их ри­сунка, доходящего до капсулы печени. Отмечаются мешотчатые, кистовидные расширения — холангиоэктазы, чаще по периферии Читать далее

Глубина раны при операциях на органах брюшной полости

Она определяется после того, как поставлены ранорасшири — тели, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по направлению оси операционного действия от плоскости апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глу­бине раны 15-20 см операция осуществля­ется с трудом, с помощью специальных инструментов и особого освещения. Угол операционного действия опре­деляет возможность перемещения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операционного действия, тем легче оперировать. При угле в 90° операция идет также легко, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла в 25° манипуляции осуществляются неуверен­но, а при 10°-14° они практически невоз­можны без специальных инструментов и освещения. Измеряется угол операцион­ного действия угломером Богданова Н.Т. Еще один критерий — зона доступ­ности (понятие введено Б.П. Левицким). Она определяется тогда, когда через уз­кую рану оперируют большой орган, когда кожная рана меньше площади дна раны, и хирург вынужден рассматривать орган с различных позиций, по несколь­ким перекрещивающимся. Зона доступ­ности определяется в квадратных санти­метрах и является показателем качества доступа. Критерии оперативных досту­пов. разработанные школой Созон- Ярошевича Читать далее

Опухоли протоков и желчного пузыря

Они также имеют одинаковые акустические про­явления. Ультразвуковая картина характе­ризуется наличием в просвете протока объемного образования повышенной эхо­генности, не смещаемого, без акустической тени, сливающегося с контурами стенок протока. Описторхоз. Зараженность описторхозом людей в некоторых районах Обь-Иртышского бас­сейна достигает 80-90%. Ультразвуковая диагностика описторхозного поражения желчевыводя­щих путей осуществима, как правило, у больных с длительной и массивной па­разитарной инвазией, для которой ха­рактерны специфические морфологичес­кие изменения.

Наиболее ранним диагностическим признаком описторхозного поражения желчевыводящих путей является увеличе­ние размеров желчного пузыря вслед­ствие атонии и/или стриктуры пузырного протока. При УЗИ визуализируется пере-растянутый желчный пузырь, диаметр ко­торого более 4 см, с тонкими плотными стенками в результате склеротических из­менений в них. В полости определяются хлопьевидные включения во взвешенном состоянии, иногда — осадочные структу­ры  Ультразвуковая картина увеличен­ного в размерах желчного пузыря при описторхозе обычно сочетается с изме­нениями внутрипеченочных желчных протоков. Эхоскопически визуализиру­ются локальные расширения внутрипе­ченочных желчных протоков, прежде всего в периферических Читать далее

Этапы операции

А —локализация доступа; Б—рассечены кожа и подкожная клетчатка; В — выполнена резекция ребер; Г— мобилизован плевральный синус; Д —рассечена диафрагма.или нагноившихся кист, расположенных ближе к передней или к боковой стен­кам грудной клетки, пользуются пере­дним или боковым экстраплевральным до­ступом. При удачном выполнении этих до­ступов угроза инфицирования плевральной и брюшной полостей в значительной степе­ни уменьшается. Приходится только сожа­леть, что эти доступы нередко игнорируют­ся даже в тех случаях, когда к ним есть пря­мые показания. Он может применяться как справа, так и слева. Разрез 1U см по ходу 11-го ребра, чтобы середина его была на лопа­точной линии. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, широкой мышцы спины и нижнезадней зубчатой мышцы обнажают ll-е ребро и резецируют его поднадкостнично почти на всем протяже­нии. Надкостницу рассекают вместе с внутригрудной фасцией. Необходимо уви­деть переходную складку плевры, кото­рая имеет вид выпуклой книзу полоски се­роватого цвета. Она пересекает 11-е реб­ро на протяжении 2,7 см и не далее 9,4 см от хряща. Плевра достигает позвоночни­ка на уровне поперечного отроста 11-го позвонка при высоком стоянии ее или на уровне 12-го позвонка при низком сто­янии. После обнажения Читать далее

Отстранения переходной складки вверх

После мышцу диафрагмы рассекают по ходу ее волокон, проходящих по отношению к 12 ребру под углом 12°-16°. Разрез ведут сна­чала до брюшины. Если абсцесс или ин­фильтрат прощупывается под линией раз­реза, то рассекают брюшину. Если абс­цесс окажется где-то в стороне или выше, то производят отслоение брюшины от нижней поверхности диафрагмы до тех пор, пока абсцесс не будет доступен. Если произвести дополнительно резекцию и 12-го ребра, как предлагает И.С. Линденбаум, то доступ становится значитель­но шире. Угол операционного действия увеличивается до 62°-67° при глубине раны 5-6 см. Разрез длиной 10 см ведут по ходу 12 ребра от края m.sacro-lumbalais. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой мышцы спины производят под — надкостничное удаление 12-го ребра. Рас­секают листки fascia lumbo-dorsalis, от которых берут начало внутренняя широ­кая и поперечные мышцы живота, после чего обнажается поперечная фасция. Пос­ле ее разреза оттесняют вниз почку и вхо­дят в забрюшинное пространство, частич­но прикрытое плевральной складкой. Гра­ницу плевры лучше обнаружить в ложе резецированного 12-го ребра после рассе­чения надкостницы и внутригрудной фас­ции. Оттесняя переходную складку плевры вверх, тупо отслаивают брюшину от ниж­ней поверхности диафрагмы, которую и рассекают в пределах ее начальных пучков и далее по мере надобности. При манипу­ляциях в верхнем углу раны необходима осторожность, дабы не вскрыть полость Читать далее

Подготовка больных с паразитарными процессами печени

Следует остановиться на особенно­стях предоперационной Свойственная им повышенная сенсибилизация организма затрудняет инфузионную терапию, нередко наблюда­ются аллергические реакции не только на белковые препараты, но и другие лекар­ственные средства. Поэтому инфузии у них проводили под прикрытием десенси­билизирующих препаратов, избегали при­менения гидролизатов животного проис­хождения. Исследования, проведенные в клинике, выявили у больных с альвеокок — козом и эхинококкозом печени глубокие нарушения как гуморальных, так и кле­точных факторов зашиты организма, по­этому в предоперационном периоде счи­тали необходимым применение стимуля­торов неспецифической реактивности, гаких как метилурацил, пентоксил, широ­ко использовали анаболические гормоны (нерабол, ретаболил). Для стимуляции клеточного звена защиты организма при­бегали к назначению продигиозана, левамизола, гуморальных факторов — гамма — глобулина, свежей замороженной плазмы. Под контролем иммунограмм применяли иммунокорректоры — тималин, гимоген. Большое значение уделяли лечению нарушений сердечно-сосудистой системы, назначали средства, улучшающие тонус и питание сердечной мышцы. Особое вни­мание в предоперационной подготовке следует обращать на предупреждение ле­гочных осложнений, возможность разви­тия которых при операциях Читать далее

Угол операционного действия

Несмотря на значительную глубину раны, равен 75°-82°,то есть оказывается удобным для вмешательства.

Следует отметить, что при использо­вании внеплевральных доступов хирург имеет возможность расширить операци­онную рану за счет отделения брюшины от поверхности диафрагмы на значитель­ном пространстве. Эта мобильность дос­тупа, возможность приспособить его к любым условиям, перестроить примени­тельно к

. Некоторые хирурги не делают пол­ной верхней срединной лапаротомии, а ограничиваются так называемой минила — паротомией от мечевидного отростка до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком или не доходя до пуп­ка 2-4 см. После ревизии брюшной поло­сти из этого разреза его дополняют разре­зом вправо или влево под прямым или ос­трым углом к реберной дуге (доступы Ка­линовской, Волкова, Райфершайда). Другие хирурги лапаротомный разрез до­полняют поперечным разрезом от левой до правой реберной дуги на 2-4 см выше пупка (доступы Равена, Майнгота, Нико­лаева). Таким образом, оперативное вмеша­тельство на желчном пузыре и желчных протоках, по мнению большинства авто­ров, следует начинать с верхней средин­ной лапаротомии. Однако частой ошиб­кой хирурга является стремление в труд­ных ситуациях во что бы то ни стало за­кончить операцию, не прибегая к дополнительным разрезам, улучшающим

Рис. 176. Доступ по Морведелю-Черни.лапаротомный доступ. Нередко травми­руется Читать далее

Дре­нирование желчных протоков

Завершающим этапом транспапилляр­ных операций должно быть наружное, предупреж­дающее билиарную и панкреатическую ги­пертензию вследствие отека рассеченных тканей БДС или анастомозита, а также пос­леоперационного дуоденостаза. Достаточ­ным бывает дренирования по Халстеду-Пиковскому, реже используется дренирование по Керу. Холедохотомическое и дуоденотомическое отверстия ушиваются одно — или двухрядными швами с использованием пре­цизионной техники, то есть не захватывая в шов слизистой оболочки.

Но трансдуоденальные операции на БДС чреваты большей частотой послеопе­рационных осложнений в виде панкреонек- роза, кровотечений, флегмон забрюшинно — го пространства и дуоденальных свищей, которые наблюдаются в Осложнения и летальность, по мнению Б.В.Петровского с соавт. (1980), обусловлены несоблюдением техники и травматичностью этих операций. Они дол­жны выполняться деликатно, тщательно и педантично лишь в учреждениях, оснащен­ных современной диагностической аппара­турой. При соблюдении этих условий уда­лось снизить послеоперационные осложне­ния, а также послеоперационную леталь­ность до 7 и даже до 2%. Для более широкого круга хирургов операцией выбо­ра должна быть супрадуоденальная холе — доходуоденостомия  Некоторые хирурги при выраженной гипертензии и значительном расширении внепеченочных желчных протоков выпол­няют двойное Читать далее