Холестериновые камни

Осложнение резекции печени

Ряд исследовате­лей описывают это и связывают его с перевязкой сосу­дов в "опасных" зонах печени, а также с техническими ошибками хирурга, когда во время управляемой анатомической резек­ции перевязывают ошибочно магистраль­ные сосуды остающихся отделов органа (Г.И.Веронский, 1972; В.А.Журавлев, 1970). При этом некрозы долей и половин печени встречаются редко и приводят обычно к гибели больных (Г.И.Веронский, 1972). Имеются сообщения и об успешных исхо­дах обширных омертвений печени (T.Tung, 1962). Небольшие ограниченные некрозы (краевые) почти всегда имеют место при резекциях печени  Среди больных клиники секвестрация на­блюдалась у 6 больных после радикальных резекций (2,6%) и у 5 после паллиативных резекций печени. Клиника секвестраций довольно ха­рактерна — они протекают по типу вялоте­кущего гнойника в зоне культи печени. Для скорейшего излечения следует рас­крыть рану и удалить секвестрированные участки. В клинике после удаления секвест­ров все больные поправились. Для профи­лактики секвестрации рекомендует введение тетрациклина. Луч­шая профилактика секвестрации — резек­ция в пределах анатомических образований печени с тщательным контролем достаточ­ности кровоснабжения остающихся отделов. Одним из наиболее частых осложне­ний резекции Читать далее

Повышение операционного риска

Вопрос же необходимо­сти вмешательства и при достаточном опы­те хирурга, целесообразность лапароскопи­ческой методики может быть вполне оправ­дана. Так, счита­ет ЛХЭ методом выбора у больного с. Из местных противопоказаний к ЛХЭ следует назвать злокачественное поражение желчного пузыря (т.к. при этом трудно осу­ществить операцию в необходимом объеме с лимфоаденэктомией), различные били- одигестивные и билио-билиарные свищи, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости (из-за спаечного про­цесса), острый панкреатит, механическую желтуху. Вместе с гем, в связи с развитием лапароскопической техники, появились публикации об успешном лапароскопичес­ком лечении больных с билиарным панкре­атитом пузырно-толстокишечным свищом (I.М.Ibrahim et al., 1995), сопутствующим ЖКЬ спаечным про­цессом в брюшной полости после перене­сенных ранее операций (S.М.Freys, 1995). Все это говорит о больших потенциальных возможностях метода. ЛХЭ, как и любая другая инвазивная методика, может сопровождаться рядом осложнений. Часть из них является ослож­нениями пневмоперитонеума и подробно рассматривается в соответствующей лите­ратуре по диагностической лапароскопии. Следует лишь отметить, что риск поврежде­ния внутренних органов при "слепой" пун­кции иглой Вереша для создания пневмопе­ритонеума и троакаром заставили ряд хи­рургов пользоваться иглой Вереша с мини­оптикой либо перейти к "открытой” методике наложения Читать далее

Ультразвуковая диагностика

Большинство исследователей счита­ют, что рака желчного пузыря представляет значитель­ные трудности, особенно если развитие опухоли происходит на фоне желчно-каменной болезни. Поданным С.С.Ьапкова (4), наличие опухоли желчного пузыря у больных с холелитиазом удалось устано­вить менее, чем в 50% случаев. Уменьше­ние обьема пузыря и склерозирование его стенок, появление акустической тени от камней, все это факторы, снижающие ди­агностическую ценность метода. Точность УЗИ в диагностике рака желчного пузыря в исследованиях D. Palma R. и соавт. составила 88,8%. Желчные протоки. Желчные протоки в зависимости от локализации разделяют на внутри — и вне — печеночные. Слияние мелких внутриорганных протоков ведет к формированию правого и левого печеночных протоков. Их соединение происходит уже внепеченочно, в результате чего образуется об­щий печеночный проток, который, после впадения в него пузырного протока, про­должается в общий желчный. Система желчевыводящих путей завершается боль­шим дуоденальным сосочком. Анатоми­чески выделяют 4 части общего желчного протока: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и дуоденаль­ную. Гепатикохоледох располагается впереди и справа от воротной вены. В составе гепатодуоденальной связки на­правляется вниз и влево к головке под­желудочной железы, проходит через Читать далее

Внутривенное введение солевых ра­створов и глюкозы

Параллельно лечению плеврита продол­жается с постепенным снижением объема инфузии, а также внутривенные вли­вания белковых препаратов (одногруппная плазма, альбумин). Переливание одногруппной крови показано только при признаках анемии. Восстановление нарушенных функ­ций печени достигается назначением гепатопротекторов (сирепар, витогепат внутримы­шечно, эссенциале внутривенно или перораль­но), липоевой кислоты и мешонина, анаболических препаратов, а также внутри­венным введением 1% раствора глютамино­вой кислоты Кроме того, целесообразно на­значать витамины группы В, включая витамин В15, и аскорбиновую кислоту (витамин С). Продолжение антибактериальной тера­пии предусматривает назначение в течение 10 дней аншбиотиков широкого спектра дей­ствия цефалоспоринового и пенициллиново­го ряда в сочет пре­паратами (норсульфазол, биса пол, сульфален — меглюмин), которые вводятся парентерально.

Доза коршкостероидных препаратов снижается до поддерживающей, равной 30 мг преднизалона внутривенно, в этой дозе гор­моны назначаются на протяжении 10 дней. При необходимости впоследствии бальные продолжают прием кортикостероидов в таблешрованной форме с постепенным уменьше­нием дозировки по схеме до полной отмены. После смены сигаретного тампона больным разрешается садиться, Читать далее

Алъвеококкоз печени

Операция 16/ХП 1977г. Верхняя срединная лапаротомия. При этом иссе­чен свищевой ход, который идет к гра­нице III и [V сегментов печени. В этой же зоне плотный участок 5×5 см, кото­рый выделен из мощных спаек. Произве­дена криорезекция участка печени, несу­щего свищ. Окончательный гемостаз осуществлен блоковидными швами с подшиванием сальника к месту резек­ции, (рис. 257). Медленное выздоровле­ние. Гистологический диагноз: альвео­коккоз печени (В. К. Недозорова). Через 7 лет практически здорова. Во время криорезекции объем резе­цированного участка печени может быть весьма значительным —до гемиге­патэктомии. Больной П., 35 лет, поступил в кли­нику 4/V 1982 г. с жалобами на слабость, гнойное отделяемое из свища, располо­женного в верхней части послеопераци­онного рубца в надчревье. Болен с 1978 г., когда в надчревье стало определять­ся плотное опухолевидное образование. В 1979 г. оперирован в другом городе, где во время лапаротомии обнаружен узел альвеококка в левой половине пече­ни. Оперировавший хирург счел процесс неоперабельным и произвел марсупиа — лизацию полости распада. Гнойный свищ после операции не заживал, и больной был направлен в гепатологи — ческий центр. Общее состояние удовлетвори­тельное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов грудной полости без особенностей. Читать далее

Паллиативные резекции

Среди паллиативных операций наи­большим радикализмом обладают так на­зываемые пара­зитарных узлов, когда хирург во время операции удаляет значительную часть паразитарной "опухоли", оставляя не­большие кусочки паразитарной ткани, в (виде пластинок, на сосудах ворот печени или нижней полой вене. Радикальная опе­рация при этом либо невозможна, либо связана с необходимостью чрезмерного риска (резекция элементов ворот органа). Эти операции по тяжести, кровопотери, травматичности, не уступают радикаль­ным резекциям печени. При благоприят­ных непосредственных результатах они приносят больным настолько длительную ремиссию, что И.Л.Брегадзе и Ю.М.Деде­рер назвали их в своей классификации "условно-радикальными". Не вдаваясь в полемику в отноше­нии неправильности терминологии, счи­таем эти операции паллиативными, по­скольку остается какая-то часть парази­тарной ткани, которая благодаря пери­ферическому росту альвеококка рано или поздно приведет к рецидиву заболе­вания, если паразитарная ткань не будет полностью разрушена. Положение в корне изменяется, когда паллиативная резекция паразитарного узла сочетается с криовоздействием на оставшиеся час­ти паразита в зоне ворот или крупных сосудов органа. Гибель зародышевых элементов альвеококка, вызванная низ­кой температурой, если теоретически не превращает вмешательство в радикаль­ное, то практически ведет к выздоров­лению больного. Б.В.Петровский Читать далее

Процесс свертываемости крови

Чрезвычайно важное значение име­ет коррекция, чтобы избежать геморрагических осложнений во время операции и после нее. С этой целью в течение недели боль­ные получали викасол, хлористый каль­ций. Причем ряд авторов (Б.Нидерле и соавт., 1982) считают назначение викасола необходимым даже при нормальных показателях пробы Квика. Если введение викасола, хлористого кальция не приво­дит к нормализации показателей сверты­ваемости крови, следует думать о дефици­те других коагулирующих факторов, либо о более глубоких повреждениях печени, когда она не в состоянии дать ответную реакцию. В этих случаях необходимо при­бегать к переливанию свежей заморожен­ной плазмы, которая к тому же содержит ингибиторы фибринолиза, либо малых доз свежецитратной крови. Для снижения фибринолитической активности крови применяли аминокапроновую кислоту, контрикал, гордокс. При наличии ане­мии осуществляли переливание крови, эритроцитарной массы, других кровеза­менителей. Спорным является вопрос о назначе­нии в предоперационном периоде гормо­нов коры надпочечников. В нашей клини­ке для подготовки к операциям на печени они не применяются, зато в послеопераци­онном периоде их используем довольно широко, особенно после больших резек­ций печени с целью профилактики и лече­ния острой печеночной недостаточности. К антибиотикам Читать далее

Право­сторонняя расширенная гемигепатэктомия

Так, по европейской терминологии, называется удаление IV, V, VI, VII, VIII сег­ментов печени или с дополнительным удале­нием еще части или всего I сегмента. Эта же операция по американской терминологии называется правосторонней трисегментэк — томией. По европейской терминологии пра­восторонней гемигепатэктомией называет­ся удаление V, VI, VII, VIII сегментов. Эта же операция по американской терминоло­гии называется правосторонней лобэктомией. По европейской терминологии левосто­ронней расширенной гемигепатэктомией называют удаление И, III, IV, V, VI и части первого сегмента печени, по американской же терминологии эта операция называется левосторонней трисегментэктомией. Все остальные операции называют по европей­ской терминологии сегментэктомиями, а по американской — субсегментэктомиями. В своей работе Б.И.Альперович придержи­вался следующей терминологии — удале­ние половин органа или расширенная геми — гепатэктомия предусматривает удаление половины печени или то же самое плюс ре­зекцию первого или четвертого сегментов печени. Удаление II, III сегментов называ­ется левой лобэктомией, удаление V, VI, VII сегментов — резекцией правой доли, уда­ление одного или двух сегментов обознача­ется как сегментэктомия с указанием номе­ра удаляемого сегмента. С развитием хирургии печени все ре­зекции этого органа Читать далее

Акт дефекапии

Через полгода после операции у боль­ной внезапно повысилась температура, ко­торая держалась в течение недели. Затем, во время. отметила отхождение с каловыми массами до 1000 мл гноя. По — видимому, произошел распад паразита и про­рыв паразитарной полости в кишечник. Тем­пература после этого нормализовалась.

Через год после операции больная об­следована в клинике. Состояние удовлетво­рительное. Размеры печени по Курлову 15x20x10, 5 см. Все анализы в пределах нор­мы. От повторной операции больная отказа­лась в связи с хорошим самочувствием. Счи­тает себя здоровой. Работает по специально­сти. Срок наблюдения три с половиной года. Затем связь с больной потеряна. Анализируя это наблюдение, можно прийти к заключению о необходимости там­понады брюшной полости после криодест­рукции или фиксации паразитарного узла к брюшной стенке. Оба варианта имеют цель отграничить, в случае возможного распада паразитарного узла с образованием боль­шой паразитарной каверны, гнойный очаг от брюшной полости и Облегчить его после­дующее дренирование.

После криодеструкции паразитарных узлов погибло двое больных. Остальные наблюдались в сроки до семи лет. Они име­ли удовлетворительное самочувствие, но су­дить о выздоровлении их невозможно. Резюмируя сказанное в отношении криовоздействий при альвеококкозе, следу­ет заключить, Читать далее

Погибшие печеночные клетки

Нередко в участках срезов можно ви­деть на месте образование волокнистой соединительной ткани с присущими ей клеточными элемен­тами. Среди последних иногда встречаются макрофагальные элементы, а рядом с участками некроза выяв­ляются плазматические клетки и различные формы лейкоцитов. Соединительная ткань как бы "наползает" на очаг некроза с учас­тков, расположенных вблизи от него. Кро­ме соединительно-тканных элементов отме­чается появление молодых гепатоцитов, которые в результате деления формируют в ранние сроки примитивные печеночные пластинки. Образование их идет со стороны неповрежденной ткани к участку некроза. Наряду с печеночными клетками отмечает­ся процесс образования кровеносных сосу­дов, а также в участках малодифференциро­ванной волокнистой ткани можно видеть вновь образованные желчные протоки (рис. 249).

При изучении объектов с различными цитохимическими методами в цитоплазме гепатоцитов отмечается снижение концент­рации РНК, а в кариоплазме — ДНК, резкое снижение содержания как основного, так и суммарного белка по сравнению с ранее описанными сроками наблюдения. Кроме указанного выше, встречаются группы кле­ток, почти лишенные гликогена и с мень­шим содержанием жира. При окраске препаратов эозин-гема — токсилином и по Ван-Гизону через 14 дней обращает на себя внимание, как и в ранее описанные сроки, Читать далее